Aanvraagformulier | SUN Leiden

Edge
In principe is Javascript altijd ingeschakeld in Microsoft Edge. Mocht u Edge gebruiken en dit bericht zien, raadpleeg dan uw systeembeheerder.

Internet Explorer

Druk zo nodig op ALT om de menubalk in beeld te brengen
Ga in het menu naar Extra en dan naar Internetopties
Ga naar het tabblad Beveiliging en klik op de knop 'Aangepast niveau...'
Scroll in de lijst naar beneden naar 'Uitvoeren van scripts' met daaronder 'Actief uitvoeren van scripts'. Selecteer daaronder de optie 'Inschakelen'.
Klik tweemaal op OK om de instellingen te sluiten.

Chrome

Ga in de adresbalk naar het volgende adres: chrome://settings/privacy
Scroll naar beneden en klik onder het kopje 'Privacy en beveiliging' op 'Instellingen voor content'
Klik op 'JavaScript' en zorg dat de schuif op 'Toegestaan' staat

Firefox

Ga in de adresbalk naar het volgende adres: about:config
Klik op 'Ik aanvaard het risico!'
Zoek bovenaan naar javascript.enabled
Zorg dat de waarde op true staat. Zo niet, wijzig het door erop te dubbelklikken

Safari

Klik linksboven op het Safari-menu
Ga naar het Beveiliging-tabblad
Vink achter 'Web-inhoud' de optie 'Schakel JavaScript in' aan

deze pagina #requestForm { display:none; } #loadForm { display:none; } #requestFormHelpText { display:none; }

Vul het aanvraagformulier hieronder zo compleet mogelijk in. U kunt, na het invullen van uw e-mailadres en achternaam + geboortedatum van uw cliënt, het formulier tussentijds opslaan met de knop 'Opslaan' onderaan het formulier. U kunt het aanvraagformulier op die manier later weer inladen en verder invullen.

Velden met een * zijn verplicht. Met de knop 'Versturen' verstuurt u de aanvraag naar Stichting Urgente Noden Leiden. U ontvangt daarvan een bevestiging per e-mail. Ontvangt u geen bevestiging? Neem dan contact op via aanvragen@sunleiden.nl.

Type aanvraag

Noodfonds

Sociaal leenfonds

Supermarktbonnen

Noodfonds

Een eenmalige financiële bijdrage voor Leidse inwoners die in acute financiële nood zijn geraakt en die geen beroep (meer) kunnen doen op een (aanvullende) uitkering of enige andere regeling vanuit het Rijk of de gemeente. Voor mensen die in Voorschoten, Zoeterwoude, Oegstgeest en Leiderdorp wonen, kan een uitzondering worden gemaakt.

Sociaal leenfonds

Voor inwoners van Leiden die baat hebben bij een renteloze lening tot € 2.000,- (gezinnen tot € 3.500,-), bedoeld voor het oplossen of voorkomen van acute financiële nood, met als doel een perspectief te bieden op duurzame verbetering van de leefsituatie.

Supermarktbonnen

Voor cliënten, waaronder ook MKB-ondernemers en ZZP’ers kunnen vallen, in gemeente Leiden of één van de aangrenzende gemeenten, die als gevolg van ernstige financiële nood tijdelijk geen of weinig geld hebben voor levensmiddelen of andere eerste levensbehoeften. De bijdrage is 30 euro plus 10 euro voor elk extra gezinslid met een maximum van 100 euro.

Persoonsgegevens cliënt

Geslacht*

Man

Vrouw

Voorletters

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN

Telefoon*

E-mailadres*

Burgerlijke staat*

Heeft cliënt een partner?*

Nee

Ja

Heeft cliënt thuiswonende kinderen?*

Nee

Ja

Persoonsgegevens partner

Geslacht*

Man

Vrouw

Voorletters

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN

Adresgegevens

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Straat*

Plaats*

Thuiswonende kinderen

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Uitgaven cliënt (per maand)

Huur*

€

Hypotheek*

€

Gas/water/licht*

€

Ziektekostenverz.*

€

Aflossing schulden*

€

Overig*

€

Totaal

€

Specificatie overige uitgaven*

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Schulden cliënt

Heeft cliënt schulden?*

Nee

Ja

Overzicht schuldregeling(en)*

Vermeld in ieder geval naam crediteur, hoogte schuld en hoogte daadwerkelijke aflossing

Naam schuldeiser

Uitgaven partner (per maand)

Huur*

€

Hypotheek*

€

Gas/water/licht*

€

Ziektekostenverz.*

€

Aflossing schulden*

€

Overig*

€

Totaal

€

Specificatie overige uitgaven*

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Hulpvraag

Categorie*

Bedrag*

€

Omschrijving

Optioneel een korte omschrijving van het gevraagde, zoals 'Koelkast'

Is een overboeking nodig?*

Nee

Ja

Bankrekening (IBAN)*

Type (houder) bankrekening*

Aanvragende instantie

Begunstigde bedrijf

Tenaamstelling bankrekening*

Onder vermelding van*

Totaalbedrag

€

Reden van aanvraag*

Voedselondersteuning is gestopt / is niet voldoende vanwege Corona-situatie

Er is sprake van nieuwe financiële problematiek waarbij ook de coronacrisis de oorzaak is (winkel moet sluiten, MKB’ers en ZZP’ers, etc.)

Anders

Toelichting en motivatie*

Een uitgebreide en volledige onderbouwing is essentieel. Denk aan de volgende vragen:

Omschrijving van de huidige situatie
Hoe is de financiële situatie op dit moment?
Wat is nodig en waarom?
Is er sprake van urgentie en nood?
Wat is het perspectief voor u als SUN Leiden helpt?

Aantal woorden: 0 (max. 500 toegestaan)

Zijn alle (voorliggende) voorzieningen en inkomensondersteunende regelingen benut?*

Nee

Ja

Benutte voorzieningen en regelingen*

Is een aanvraag ingediend bij andere instanties/fondsen?*

Nee

Ja

Aanvragen bij andere instanties met aanvraagdatum, bedrag en evt. resultaat*

Bijlagen

Bestand*

Korte omschrijving

Ondertekening

De aanvragende instantie verklaart dat:

een sociale rapportage, opgesteld door de begeleidende instantie, is bijgevoegd*

kopieën van de te betalen nota('s), waarvoor de lening wordt aangevraagd, zijn bijgevoegd*

zij zich heeft vergewist aan de hand van de administratie/stukken van cliënt dat alle lopende verplichtingen worden nagekomen*

zij de bankafschriften van alle bankrekeningen over de periode van 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag heeft ingezien. De bankafschriften moeten op aanvraag worden overgelegd aan SUN Leiden.*

zij de cliënt gedurende de looptijd van de lening zal ondersteunen. Plaatsvervanging door een andere begeleidende instantie is mogelijk na een warme overdracht. Van de plaatsvervanging wordt SUN Leiden onmiddellijk in kennis gesteld.*

zij op de hoogte is, dat SUN Leiden de aflossingstermijn op een zo kort mogelijke termijn zal stellen. Uitgangspunt daarbij is, dat de aflossingscapaciteit van cliënt de looptijd bepaalt.*

De inzender verklaart dat:

dit formulier naar waarheid en in samenspraak met de cliënt en evt. partner is ingevuld;
door cliënt en evt. partner toestemming wordt verleend voor de verwerking van de ingevoerde gegevens;
door cliënt en evt. partner toestemming wordt verleend dat SUN Leiden zo nodig gegevens verzamelt buiten de cliënt en evt. partner om;
de cliënt en evt. partner op de hoogte zijn van het recht op inzage, correctie, aanvulling en verwijdering van gegevens, zoals is opgenomen in de privacyverklaring van SUN Leiden.

*

Datum

12-04-2021

Plaats*

Naam leidinggevende voor akkoord

tussentijds

vul eerst de vereiste velden in:

e-mailadres hulpverlener
achternaam cliënt
geboortedatum cliënt

naar SUN Leiden